Nachtrag: Hans Kummer über Gründe für Scheitern
Neue Zürcher Zeitung am 16. Januar 2009:
Zu Unrecht der ethischen Prüfung misstraut - Woran der ehrgeizige Nationale Forschungsschwerpunkt «Sesam» gescheitert ist
Von Hans Kummer *
Im März vor einem Jahr ist die hochdotierte Kernstudie des Nationalen Forschungsschwerpunkts «Sesam» eingestellt worden. Zurzeit wird aufgearbeitet, woran das Forschungsprojekt zur Ergründung psychischer Krankheiten gescheitert ist (siehe Kasten). Zum Teil wird der Ethikkommission eine Mitschuld gegeben. Hier erläutert der damals zuständige Präsident der Ethikkommission, woran die Studienorganisation aus seiner Sicht krankte.
Die «Swiss Etiological Study of Adjustment and Mental Health» (Sesam) hat wegen ihrer Grösse, ihrer Kosten, der mit ihr verbundenen ethischen Fragen und letztlich auch wegen des plötzlichen Abbruchs zu vielfältigen Diskussionen geführt. Die Frage nach der Schuld für das Scheitern dieses Forschungsprojektes ist in letzter Zeit thematisiert worden. Dabei wurden wiederholt die kantonalen Forschungsethik-Kommissionen in den Vordergrund gerückt.
Lob und Kritik von Anfang an
Bei Sesam war der Einschluss von 3000 schwangeren Frauen und ihren Ungeborenen in der 12. bis 14. Schwangerschaftswoche zusammen mit ihren Partnern und den Eltern des Paares geplant. Die Studiendauer war auf 20 Jahre angelegt. Neben umfangreichen Laboranalysen, Fragebögen, Interviews und Beobachtungen waren auch genetische Studien vorgesehen. Die Erwartungen an die Sesam-Studie waren von Beginn weg sehr hoch («Schatz von nationaler Bedeutung», «Forschung von höchster Qualität»). Die Studie wurde aber bereits in der Anfangsphase von Fachvertretern scharf kritisiert. Die ethische Kritik richtete sich vornehmlich gegen den Einbezug von Kindern in eine jahrelange, fremdnützige Studie (also eine Studie, die den teilnehmenden Kindern direkt keinen Nutzen bringt) mit vorgeburtlichen Untersuchungen und genetischen Analysen bei Neugeborenen.
Die Sesam-Studie wurde im März 2005 von Bundesrat Pascal Couchepin als Nationaler Forschungsschwerpunkt bewilligt mit einem finanziellen Rahmen von 10,2 Millionen Franken für die erste Projektphase von vier Jahren und ergänzt durch weitere Millionen von der Universität Basel, der Firma Roche AG und von Stiftungen. Diese Bewilligungen erfolgten ohne vorherige Begutachtung und Freigabe durch die zuständige Ethikkommission, und dies trotz der absehbaren ethischen Brisanz der Forschungsinhalte. Die Sesam-Kernstudie wurde nämlich erst beinahe 20 Monate später der Ethikkommission beider Basel (EKBB) zur Beurteilung vorgelegt. Die Studienleitung äusserte Zweifel an der Zuständigkeit der EKBB für die Beurteilung ihrer Studie und versuchte, die Nationale Ethikkommission einzuschalten, obschon die Beurteilung von Einzelprojekten nicht zu deren Aufgaben gehört.
Weitere Versuche, die EKBB zu umgehen, erfolgten auf der politischen Ebene. Schliesslich wurden im Sommer 2006 der EKBB sogenannte «Vorstudien» unterbreitet, deren Realisierung nur dann sinnvoll gewesen wäre, wenn Sicherheit bestanden hätte, dass anschliessend die Kernstudie zur Durchführung gelangen würde. Diese Voraussetzung war zu diesem Zeitpunkt nicht erfüllt, und deshalb lehnte die EKBB diese Gesuche ab und beharrte auf der Einsicht in die Kernstudie. Entgegen wiederholten Behauptungen wurde der EKBB nie eine «Pilotstudie» unterbreitet, in der die gewählten Verfahren (inklusive Rekrutierungsprozedere) an einer kleinen Gruppe repräsentativ ausgewählter Personen hätten geprüft werden können. Eine solche Pilotstudie wäre bei der EKBB auf offene Ohren gestossen und hätte die später in aller Härte zutage getretenen Schwierigkeiten bei der Rekrutierung offengelegt.
Am 31. Oktober 2006, anderthalb Jahre nach Bewilligung durch den Bundesrat, wurde die Sesam- Kernstudie schliesslich eingereicht. Die EKBB stellte darin zum Teil gravierende Mängel fest. In der Folge entwickelte sich jedoch eine gute Zusammenarbeit zwischen der Sesam-Leitung und der EKBB. Am 19. März 2007 konnte die Sesam-Studie mit sieben Auflagen freigegeben werden. Die weitaus wichtigste Auflage war der geforderte Verzicht auf die genetischen Analysen bei Neugeborenen mit Aufschub bis zur Erlangung der Urteilsfähigkeit. Nicht betroffen von dieser Einschränkung waren die urteilsfähigen Studienteilnehmer. Am 24. Juli 2007 waren alle Auflagen erfüllt, und dem Studienbeginn stand aus der Sicht der EKBB nichts mehr im Wege.
Schwierigkeiten bei der Rekrutierung
Rekrutiert wurde in Polikliniken der öffentlichen Spitäler in Basel-Stadt und Basel-Landschaft. Die Rekrutierung stiess von Beginn weg auf grosse Schwierigkeiten. Die anspruchsvollen Fragenkataloge verlangten von den werdenden Müttern gute deutsche oder französische Sprachkenntnisse. Die öffentlichen Polikliniken für Gynäkologie/Geburtshilfe werden aber vorwiegend von fremdsprachigen Frauen aufgesucht, während die meisten Schweizerinnen die Schwangerschaft von ihrem privaten Frauenarzt überwachen lassen und erst kurz vor dem Geburtstermin das Spital aufsuchen, lang nach dem Ende der Rekrutierungsphase. Diese Schwierigkeiten wären in einer Pilotstudie festgestellt worden und hätten durch den Einbezug der frei praktizierenden Frauenärzte weitgehend verhindert werden können.
Die schlechte Rekrutierung hatte aber – wie die Befragung der ablehnenden Mütter zeigte – noch andere Gründe: Vielen Müttern war der in der Tat aussergewöhnliche Aufwand zu gross und die Studiendauer von 20 Jahren zu lang. Es wurden auch Bedenken laut, ein ungeborenes Kind in eine mehrjährige Studie einzuschliessen, ohne abschätzen zu können, wie sich das Kind später dazu einstellen würde und ob diese lange Begleitung mit Interviews und Beobachtungen nicht doch negative Folgen haben könnte. Keinen Einfluss hatten offenbar die kritischen Medienberichte, denn laut der Studienleitung hatte die Mehrzahl der Schwangeren vom Projekt Sesam vorher noch nie etwas gehört. Nachdem sich bis März 2008 anstelle der erwarteten 300 nur gerade 17 werdende Mütter für eine Teilnahme entschieden hatten, wurde das Projekt abgebrochen. Ein Schritt, der ausser mit einer sehr verständlichen Enttäuschung der Studienleiter auch mit einer grossen finanziellen Einbusse verbunden war.
Schuldzuweisung an Ethikkommission
Die Sesam-Leitung sieht in einer umständlichen, wenig kooperativen Handlungsweise der kan-tonalen Ethikkommissionen, im Besonderen der EKBB, einen «fundamentalen» Grund des Misserfolges der Studie. Diese Einschätzung muss in aller Form zurückgewiesen werden: Die Studienleitung von Sesam benötigte fast 20 Monate nach der Freigabe durch den SNF, bis sie die Studie der EKBB einreichte. Im Vergleich dazu konnte das Projekt trotz erheblicher Korrekturbedürftigkeit in weniger als 6 Monaten nach der Einreichung mit wenigen Auflagen freigegeben werden. Von dieser Zeit beanspruchte die Sesam-Leitung erst noch mehr als die Hälfte für ihre Antworten.
Die Studie war zweifellos von Anfang an äusserst anspruchsvoll konzipiert und schwierig zu verwirklichen. Sie ist aber letztlich gescheitert an einer mangelhaften Planung (Rekrutierung am falschen Ort, zu grosse Anforderungen an die Studienteilnehmerinnen) und einer primär negativen und von Misstrauen geprägten Einstellung der Studienleitung gegenüber der ethischen Prüfung. Diese Einstellung entbehrt jeglicher Grundlage. Die kantonalen Regierungen sind besorgt, nur sorgfältig ausgewählte und fachlich einwandfrei qualifizierte Vertreter aller Sparten der Medizin, der Psychologie, der Pflege, der Jurisprudenz, der professionellen Ethik und der Laien in die Kommissionen zu wählen. Die Mitglieder sind zudem unabhängig von Sponsoren, politischen Einflüssen und von der Akademie. Sie sind auch vertraut mit den lokalen Verhältnissen der Forschung. Sie bieten Gewähr für eine korrekte und gerechte Bewältigung ihrer Aufgabe, wie die Erfahrung der vergangenen Jahre bestätigt.
Voraussetzung für einen guten Ablauf der ethischen Begutachtung eines Forschungsprojektes ist allerdings, dass sich Studienleiter und Ethikkommission ohne negative Vorurteile mit gegenseitigem Respekt und Vertrauen begegnen. Wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind, können schmerzhafte und teure Fehlentwicklungen wie hier künftig vermieden werden.
* Der Autor, Prof. Dr. med., war Präsident der Ethikkommission beider Basel (EKBB) von 2000 bis Juli 2007.
Zu Unrecht der ethischen Prüfung misstraut - Woran der ehrgeizige Nationale Forschungsschwerpunkt «Sesam» gescheitert ist
Von Hans Kummer *
Im März vor einem Jahr ist die hochdotierte Kernstudie des Nationalen Forschungsschwerpunkts «Sesam» eingestellt worden. Zurzeit wird aufgearbeitet, woran das Forschungsprojekt zur Ergründung psychischer Krankheiten gescheitert ist (siehe Kasten). Zum Teil wird der Ethikkommission eine Mitschuld gegeben. Hier erläutert der damals zuständige Präsident der Ethikkommission, woran die Studienorganisation aus seiner Sicht krankte.
Die «Swiss Etiological Study of Adjustment and Mental Health» (Sesam) hat wegen ihrer Grösse, ihrer Kosten, der mit ihr verbundenen ethischen Fragen und letztlich auch wegen des plötzlichen Abbruchs zu vielfältigen Diskussionen geführt. Die Frage nach der Schuld für das Scheitern dieses Forschungsprojektes ist in letzter Zeit thematisiert worden. Dabei wurden wiederholt die kantonalen Forschungsethik-Kommissionen in den Vordergrund gerückt.
Lob und Kritik von Anfang an
Bei Sesam war der Einschluss von 3000 schwangeren Frauen und ihren Ungeborenen in der 12. bis 14. Schwangerschaftswoche zusammen mit ihren Partnern und den Eltern des Paares geplant. Die Studiendauer war auf 20 Jahre angelegt. Neben umfangreichen Laboranalysen, Fragebögen, Interviews und Beobachtungen waren auch genetische Studien vorgesehen. Die Erwartungen an die Sesam-Studie waren von Beginn weg sehr hoch («Schatz von nationaler Bedeutung», «Forschung von höchster Qualität»). Die Studie wurde aber bereits in der Anfangsphase von Fachvertretern scharf kritisiert. Die ethische Kritik richtete sich vornehmlich gegen den Einbezug von Kindern in eine jahrelange, fremdnützige Studie (also eine Studie, die den teilnehmenden Kindern direkt keinen Nutzen bringt) mit vorgeburtlichen Untersuchungen und genetischen Analysen bei Neugeborenen.
Die Sesam-Studie wurde im März 2005 von Bundesrat Pascal Couchepin als Nationaler Forschungsschwerpunkt bewilligt mit einem finanziellen Rahmen von 10,2 Millionen Franken für die erste Projektphase von vier Jahren und ergänzt durch weitere Millionen von der Universität Basel, der Firma Roche AG und von Stiftungen. Diese Bewilligungen erfolgten ohne vorherige Begutachtung und Freigabe durch die zuständige Ethikkommission, und dies trotz der absehbaren ethischen Brisanz der Forschungsinhalte. Die Sesam-Kernstudie wurde nämlich erst beinahe 20 Monate später der Ethikkommission beider Basel (EKBB) zur Beurteilung vorgelegt. Die Studienleitung äusserte Zweifel an der Zuständigkeit der EKBB für die Beurteilung ihrer Studie und versuchte, die Nationale Ethikkommission einzuschalten, obschon die Beurteilung von Einzelprojekten nicht zu deren Aufgaben gehört.
Weitere Versuche, die EKBB zu umgehen, erfolgten auf der politischen Ebene. Schliesslich wurden im Sommer 2006 der EKBB sogenannte «Vorstudien» unterbreitet, deren Realisierung nur dann sinnvoll gewesen wäre, wenn Sicherheit bestanden hätte, dass anschliessend die Kernstudie zur Durchführung gelangen würde. Diese Voraussetzung war zu diesem Zeitpunkt nicht erfüllt, und deshalb lehnte die EKBB diese Gesuche ab und beharrte auf der Einsicht in die Kernstudie. Entgegen wiederholten Behauptungen wurde der EKBB nie eine «Pilotstudie» unterbreitet, in der die gewählten Verfahren (inklusive Rekrutierungsprozedere) an einer kleinen Gruppe repräsentativ ausgewählter Personen hätten geprüft werden können. Eine solche Pilotstudie wäre bei der EKBB auf offene Ohren gestossen und hätte die später in aller Härte zutage getretenen Schwierigkeiten bei der Rekrutierung offengelegt.
Am 31. Oktober 2006, anderthalb Jahre nach Bewilligung durch den Bundesrat, wurde die Sesam- Kernstudie schliesslich eingereicht. Die EKBB stellte darin zum Teil gravierende Mängel fest. In der Folge entwickelte sich jedoch eine gute Zusammenarbeit zwischen der Sesam-Leitung und der EKBB. Am 19. März 2007 konnte die Sesam-Studie mit sieben Auflagen freigegeben werden. Die weitaus wichtigste Auflage war der geforderte Verzicht auf die genetischen Analysen bei Neugeborenen mit Aufschub bis zur Erlangung der Urteilsfähigkeit. Nicht betroffen von dieser Einschränkung waren die urteilsfähigen Studienteilnehmer. Am 24. Juli 2007 waren alle Auflagen erfüllt, und dem Studienbeginn stand aus der Sicht der EKBB nichts mehr im Wege.
Schwierigkeiten bei der Rekrutierung
Rekrutiert wurde in Polikliniken der öffentlichen Spitäler in Basel-Stadt und Basel-Landschaft. Die Rekrutierung stiess von Beginn weg auf grosse Schwierigkeiten. Die anspruchsvollen Fragenkataloge verlangten von den werdenden Müttern gute deutsche oder französische Sprachkenntnisse. Die öffentlichen Polikliniken für Gynäkologie/Geburtshilfe werden aber vorwiegend von fremdsprachigen Frauen aufgesucht, während die meisten Schweizerinnen die Schwangerschaft von ihrem privaten Frauenarzt überwachen lassen und erst kurz vor dem Geburtstermin das Spital aufsuchen, lang nach dem Ende der Rekrutierungsphase. Diese Schwierigkeiten wären in einer Pilotstudie festgestellt worden und hätten durch den Einbezug der frei praktizierenden Frauenärzte weitgehend verhindert werden können.
Die schlechte Rekrutierung hatte aber – wie die Befragung der ablehnenden Mütter zeigte – noch andere Gründe: Vielen Müttern war der in der Tat aussergewöhnliche Aufwand zu gross und die Studiendauer von 20 Jahren zu lang. Es wurden auch Bedenken laut, ein ungeborenes Kind in eine mehrjährige Studie einzuschliessen, ohne abschätzen zu können, wie sich das Kind später dazu einstellen würde und ob diese lange Begleitung mit Interviews und Beobachtungen nicht doch negative Folgen haben könnte. Keinen Einfluss hatten offenbar die kritischen Medienberichte, denn laut der Studienleitung hatte die Mehrzahl der Schwangeren vom Projekt Sesam vorher noch nie etwas gehört. Nachdem sich bis März 2008 anstelle der erwarteten 300 nur gerade 17 werdende Mütter für eine Teilnahme entschieden hatten, wurde das Projekt abgebrochen. Ein Schritt, der ausser mit einer sehr verständlichen Enttäuschung der Studienleiter auch mit einer grossen finanziellen Einbusse verbunden war.
Schuldzuweisung an Ethikkommission
Die Sesam-Leitung sieht in einer umständlichen, wenig kooperativen Handlungsweise der kan-tonalen Ethikkommissionen, im Besonderen der EKBB, einen «fundamentalen» Grund des Misserfolges der Studie. Diese Einschätzung muss in aller Form zurückgewiesen werden: Die Studienleitung von Sesam benötigte fast 20 Monate nach der Freigabe durch den SNF, bis sie die Studie der EKBB einreichte. Im Vergleich dazu konnte das Projekt trotz erheblicher Korrekturbedürftigkeit in weniger als 6 Monaten nach der Einreichung mit wenigen Auflagen freigegeben werden. Von dieser Zeit beanspruchte die Sesam-Leitung erst noch mehr als die Hälfte für ihre Antworten.
Die Studie war zweifellos von Anfang an äusserst anspruchsvoll konzipiert und schwierig zu verwirklichen. Sie ist aber letztlich gescheitert an einer mangelhaften Planung (Rekrutierung am falschen Ort, zu grosse Anforderungen an die Studienteilnehmerinnen) und einer primär negativen und von Misstrauen geprägten Einstellung der Studienleitung gegenüber der ethischen Prüfung. Diese Einstellung entbehrt jeglicher Grundlage. Die kantonalen Regierungen sind besorgt, nur sorgfältig ausgewählte und fachlich einwandfrei qualifizierte Vertreter aller Sparten der Medizin, der Psychologie, der Pflege, der Jurisprudenz, der professionellen Ethik und der Laien in die Kommissionen zu wählen. Die Mitglieder sind zudem unabhängig von Sponsoren, politischen Einflüssen und von der Akademie. Sie sind auch vertraut mit den lokalen Verhältnissen der Forschung. Sie bieten Gewähr für eine korrekte und gerechte Bewältigung ihrer Aufgabe, wie die Erfahrung der vergangenen Jahre bestätigt.
Voraussetzung für einen guten Ablauf der ethischen Begutachtung eines Forschungsprojektes ist allerdings, dass sich Studienleiter und Ethikkommission ohne negative Vorurteile mit gegenseitigem Respekt und Vertrauen begegnen. Wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind, können schmerzhafte und teure Fehlentwicklungen wie hier künftig vermieden werden.
* Der Autor, Prof. Dr. med., war Präsident der Ethikkommission beider Basel (EKBB) von 2000 bis Juli 2007.
Weiteres Vorgehen ist noch offen
Hofmann M. (hof)
hof. Es war ein Forschungsprojekt, das über die Landesgrenzen hinaus allein wegen seiner Grösse Aufmerksamkeit erlangte. Während 20 Jahren sollten 3000 Kinder, ihre Eltern und Grosseltern kontinuierlich untersucht werden, um Erkenntnisse über ihre psychische Verfassung zu erlangen. Im Jahr 2005 wurde die «Swiss Etiological Study of Adjustment and Mental Health» (Sesam) als Nationaler Forschungsschwerpunkt vom Bundesrat bewilligt. Am 13. März 2008 dann beantragte das Leitungsgremium von Sesam, das an der Universität Basel beheimatet ist, den Abbruch der Kernstudie. Es hatten sich zu wenige Frauen als Teilnehmerinnen gemeldet. Zu diesem Zeitpunkt waren für das Projekt 8,3 Millionen der bis dann bewilligten 22,4 Millionen Franken aufgebraucht.
In seiner Antwort auf eine Interpellation der grünen Nationalrätin Maya Graf (Basel-Landschaft) gibt der Bundesrat implizit der Ethikkommission beider Basel, die die Studie begutachtete, Mitschuld am Scheitern von Sesam. Die ethische Prüfung habe die Studie verzögert, so dass keine Pilotstudie durchgeführt werden konnte. Der damalige Präsident der Forschungsethik-Kommission widerspricht im nebenstehendem Artikel dieser Darstellung.
Im Laufe der nächsten zwei Wochen wird das Eidgenössische Departement des Innern über den weiteren Verlauf der Studie entscheiden. Ein Antrag des Schweizerischen Nationalfonds wird in den kommenden Tagen vorgelegt. So ist man etwa darum bemüht, Teilstudien von Sesam trotz der Einstellung der Hauptstudie weiterführen zu können.
sesaminput - 27. Jan, 09:56
